Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                              В _______________________ суд

                                              _____________________________

                                                   (наименование суда)

                                              от __________________________

                                                     (Ф.И.О. заявителя)

                                              Заинтересованные лица: ______

                                              _____________________________

                                                       (Ф.И.О. или

                                              _____________________________

                                                наименование организации)

                                  ЖАЛОБА

           на нотариальные действия или на отказ в их совершении

               (при обжаловании неправильного удостоверения

                доверенности или отказа в ее удостоверении)

    "___"_________ ____ г. я обратился к нотариусу ________________________

(иному должностному лицу,  уполномоченному совершать нотариальные действия,

например:  к  главе администрации района, города, поселка, к главе сельской

администрации, к должностному лицу (главному, дежурному врачу) медицинского

учреждения _______________________, в котором нахожусь в настоящее время на

излечении  (учреждения  социального  обслуживания,  дома   престарелых    и

инвалидов), к   командиру   воинской   части,   соединения,   учреждения  и

военно-учебного заведения ___________________________ (для военнослужащих и

членов их семей), к начальнику места лишения свободы ______________________

(для лиц, находящихся в этих местах), к руководителю учреждения  социальной

защиты ________________________ (для совершеннолетних дееспособных граждан,

находящихся  в  таких  учреждениях)) с  просьбой удостоверить доверенность,

выданную мной ______________________________________________ для совершения

               (указать, для чего была выдана доверенность)

__________________________________________________________________________.

    Мне было отказано по следующим причинам: ______________________________

__________________________________________________________________________,

что может быть подтверждено ______________________________________________.

    Отказ  в  совершении  нотариального  действия  считаю необоснованным по

следующим основаниям: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                       (привести мотивы несогласия)

    В соответствии со ст. 185 ГК РФ, ст. 312 ГПК РФ

                                  ПРОШУ:

    Обязать _______________________________________________________________

            (нотариуса, главу администрации района, города, поселка, главу

            сельской администрации, начальника (главного, дежурного врача)

            медицинского учреждения, командира воинской части, соединения,

              начальника места лишения свободы, руководителя учреждениях

                                       социальной защиты)

удостоверить доверенность, выданную мной, ________________________________,

для совершения ___________________________________________________________.

                       (указать, для чего была выдана доверенность)

    Приложение:

    1. Копия жалобы по числу заинтересованных лиц.

    2. Документы,   подтверждающие   отказ   от   выполнения  нотариального

действия, если они имеются.

    3. Доказательства обоснованности доводов, изложенных в жалобе.

    4. Документ об оплате госпошлины.

    "___"________ ____ г.                    _____________/________________

                                               (Ф.И.О.)        (подпись)