Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 19.08.2010.

                                      В ___________________________ суд <*>

                                      г. __________________________________

                                      Заявитель ___________________________

                                      _____________________________________

                                      Адрес: ______________________________

                                      Телефон: ___________, факс: ________,

                                      Адрес электронной почты: ___________.

                           АПЕЛЛЯЦИОННАЯ ЖАЛОБА

                      на постановление мирового судьи

               (по делу об административном правонарушении)

    Постановлением N ___ мирового  судьи _______________________  судебного

                                         (Ф.И.О. мирового судьи)

участка N ____ г. _____________  от "___"________ ___ г. <**>  в  отношении

________________ было вынесено решение о ___________________________.

    С постановлением мирового судьи _________________ заявитель не согласен

____________________ (частично, полностью) по следующим основаниям: _______

__________________________________________________________________________.

(указать обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования, и

        привести доказательства, подтверждающие эти обстоятельства)

    В связи с вышеизложенным и в соответствии с ___________________________

                                         (указать статьи нормативных актов,

________________________________________________, а  также   руководствуясь

на которых заявитель основывает свои требования)

ст. ст. 30.1, 30.2, 30.7 Кодекса Российской Федерации  об  административных

правонарушениях,

                                  ПРОШУ:

    1.  Отменить  (изменить) постановление N ___ мирового судьи ___________

судебного участка N ____ в отношении ____________________ полностью.

    (1.  Отменить (изменить) постановление N ___ мирового судьи ___________

судебного   участка   N  ___  в  отношении  _____________________  в  части

__________________.)

    2. ______________________________ (например, прекратить производство по

данному делу).

    Приложения <***>:

    1. Копия апелляционной жалобы.

    2. Копия постановления мирового судьи __________ участка г. ___________

от "___"________ ___ г.

    3. Доверенность  или  иной  документ от  "___"________ ___  г.  N  ___,

подтверждающий полномочия на подписание апелляционной жалобы.

    Заявитель

    (представитель заявителя)                     _______________________

                                                       (подпись)

    "___"________ ___ г.

--------------------------------

<*> В соответствии с п. 1 ст. 30.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях жалоба на постановление по делу об административном правонарушении подается судье, в орган, должностному лицу, которыми вынесено постановление по делу и которые обязаны в течение трех суток со дня поступления жалобы направить ее со всеми материалами дела в соответствующий суд, вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу.

В соответствии с п. 3 ст. 30.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях жалоба может быть подана непосредственно в суд, вышестоящий орган, вышестоящему должностному лицу, уполномоченным ее рассматривать.

<**> Согласно п. 1 ст. 30.3 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях жалоба на постановление по делу об административном правонарушении может быть подана в течение десяти суток со дня вручения или получения копии постановления.

<***> В соответствии с п. 5 ст. 30.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях жалоба на постановление по делу об административном правонарушении государственной пошлиной не облагается.