Приложение N 1

к Порядку проведения заключительного

этапа Всероссийского конкурса

"Учитель года России - 2009"

                               В Оргкомитет Всероссийского конкурса

                               "Учитель года России"

                               ___________________________________________,

                                   (Фамилия, И.О. в родительном падеже)

                               учителя ____________________________________

                                         (наименование учебного предмета)

                               ____________________________________________

                                (наименование образовательного учреждения)

                               ____________________________________________

                               (наименование субъекта Российской Федерации)

                                 Заявление

    Я, ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на участие в  финале  Всероссийского  конкурса  "Учитель  года

России"  и  внесение  сведений,  указанных в информационной карте участника

финала конкурса, представленной ___________________________________________

                                (наименование органа исполнительной власти

___________________________________________________________________________

              субъекта Российской Федерации, осуществляющего

__________________________________________________________________________,

                      управление в сфере образования)

в  базу  данных  об  участниках  финала   конкурса,  и   использование,  за

исключением  разделов  7 - 9 ("Контакты",  "Документы",  "Личные банковские

реквизиты"),  в некоммерческих целях для размещения в Интернете, буклетах и

периодических изданиях с возможностью редакторской обработки.

"__" _________ 20__ г. _________

                       (подпись)