Приложение N 2

к Регламенту (п. 5)

Образец

Бланк организации                      Начальнику подведомственной

                                       организации Росавтодора

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

        по расчету платы за перевозку тяжеловесных грузов

           по автомобильным дорогам общего пользования

                      федерального значения

Заявитель ________________________________________________________

               (организационно-правовая форма и наименование

             юридического лица в соответствии с учредительными

                 документами или Ф.И.О. физического лица)

Местонахождение заявителя ________________________________________

                                (индекс, юридический адрес)

Почтовый адрес ___________________________________________________

                                (для переписки)

ИНН ______________________________________________________________

Телефон (с указанием кода города) ___________________ Факс _______

Маршрут перевозки ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Срок перевозки ___________________________________________________

Руководитель

юридического лица

(физическое лицо) ________________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О)

"__" _________ 200_ г.

М.П.