Приложение N 8

к Постановлению

Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                    В Центральную избирательную

                                   комиссию Российской Федерации

                                  ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю   согласие   быть   уполномоченным  представителем  группы

избирателей,  созданной  для поддержки самовыдвижения кандидата на

должность Президента Российской Федерации ________________________

                                               (фамилия, имя,

                                            отчество кандидата)

на выборах ______________________________________________________.

                     (указывается дата голосования)

    О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________, дата рождения _________ ______________

(фамилия, имя, отчество)                  (число)     (месяц)

________ года, __________________________________________________,

(год)             (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                 гражданина РФ)

____________________________, выдан _____________________________,

(серия и номер документа)                 (дата выдачи)

адрес места жительства ___________________________________________

                           (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

   Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

основное место работы ___________________________________________,

                       (наименование основного места работы или

                        службы, должность, при их отсутствии -

                                    род занятий)

_________________________________________________________________,

   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                    или муниципальной службе)

_________________________________________________________________.

            (номер телефона с телефонным кодом города)

                                                    ______________

                                                      (подпись)

                                                    ______________

                                                        (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.