Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.07.2010.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                   Генеральному директору│

│                                                           ООО "Апельсин"│

│                                                         Мармеладову В.Г.│

│                                                  от главного специалиста│

│                                            отдела маркетинговых проектов│

│                                                            Долькина А.П.│

│                                                                         │

│                                Заявление                                │

│                                                                         │

│    Прошу  с  19  июля  по 30 августа 2010 г.  предоставить  мне отпуск в│

│связи  с  усыновлением  грудного  ребенка  Сергея  Анатольевича Долькина,│

│родившегося 22 июня, усыновленного 19 июля 2010 г.                       │

│    На  период  отпуска  в  связи  с  усыновлением грудного ребенка прошу│

│назначить  мне  пособие  в связи с усыновлением младенца. С.А.  Долькин -│

│мой первый (единственный) ребенок.                                       │

│    К заявлению прилагаются следующие документы:                         │

│    1) копия решения суда об усыновлении ребенка;                        │

│    2) копия свидетельства о рождении ребенка;                           │

│    3) справка с места работы матери ребенка, Н.Ю. Долькиной, о том,  что│

│она  не использует  указанный  отпуск и отпуск по беременности  и родам и│

│не получает соответствующих пособий.                                     │

│                                                                         │

│    19 июля 2010 г.               Долькин                    А.П. Долькин│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘