Приложение 2

к Распоряжению Правительства

Москвы

от 5 ноября 2008 г. N 2591-РП

                                                   В Департамент транспорта

                                                      и связи города Москвы

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ТОПЛИВНОЙ КАРТЫ

             Я, _______________________________________________,

                предоставляя нижеследующие данные, прошу выдать

                               топливную карту

                СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

            _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, __________________ серия ______ N ______

от "____" ______________ ______ выдан _____________________________________

Проживающий __________________________, ул. _______________________________

д. ____, корп. ____, кв. _____

Гражданство _____ ИНН (при наличии) ____________ Пол ____ Телефон _________

                     СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Марка, модель __________      Рабочий объем двигателя (куб. см) ___________

Год выпуска __________        Масса без нагрузки, kg ______________________

Идентификационный номер (VIN) Экологический класс _________________________

____________________________

Паспорт ТС _____ ____________ от "___" ______________ _____ г.

Автомобиль первично зарегистрирован в органах Госавтоинспекции,   поставлен

на учет подразделением ГИБДД г. Москвы "___" _________________ 20__ г.

                       ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <*>

            __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________ Документ, удостоверяющий личность, ______________

Проживающий _______________________________________________________________

            (субъект Федерации, район, населенный пункт; улица, дом, корп.,

                                       квартира)

Доверенность ______________________________________________________________

                  (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)

    --------------------------------

    <*> Данная  графа  заполняется  в  случае,  если  заявитель не является

собственником.

Топливную карту получил N _________________________________________________

                                (заполняется инспектором, исправления

                                           не допускаются)

                          ____________________/___________________________/

                          (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

Сведения,    представленные    заявителем,    соответствуют     требованиям

эксперимента.

"___" ___________ 20__ г. Инспектор ___________/___________/

                                     (подпись)   (Ф.И.О.)