zayavlenie-o-podache-apellyatsii-k-rezultatam-ege
Приложение
к Инструкции
по рассмотрению апелляций
к процедуре и результатам
единого государственного
экзамена в 2004 году
Форма 1-АП
Заявление
о подаче апелляции к результатам единого
государственного экзамена
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
код │ │ │ предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ вариант │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ теста └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Я, фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Документ, удостоверяющий личность, - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐
│ │ │ Регион _____________________________________________________
└─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение выпускника ______________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ Пункт сдачи ЕГЭ __________________ Аудитория │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
Прошу пересмотреть выставленные мне результаты единого
государственного экзамена по __________________, так как, по моему
мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны)
неверно.
Прошу рассмотреть апелляцию
┌─┐
│ │ - в моем присутствии,
└─┘
┌─┐
│ │ - в присутствии лица, представляющего мои интересы,
└─┘
┌─┐
│ │ - без меня (моих представителей).
└─┘
Дата объявления результатов ЕГЭ ____________ /__________/
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Заявление принял Регистрационный │ │ │ │ │
____________ /__________/ номер в комиссии └─┴─┴─┴─┘
М.П.
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┘