Приложение

к Порядку

подачи негосударственным

пенсионным фондом заявления

о намерении осуществлять

деятельность по обязательному

пенсионному страхованию

в качестве страховщика,

его регистрации и публикации

сведений о регистрации

такого заявления, утвержденному

Постановлением Минтруда России

от 16 февраля 2004 г. No. 17

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о намерении осуществлять деятельность по обязательному

           пенсионному страхованию в качестве страховщика

1. Негосударственный пенсионный фонд _____________________________

__________________________________________________________________

                  (полное наименование фонда)

2. Место нахождения ______________________________________________

                    (адрес, указанный в учредительных документах)

3. Фактический адрес _____________________________________________

                           (адрес фактического нахождения

                            исполнительного органа фонда)

4. Данные о государственной регистрации:

4.1. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

__________________________________________________________________

4.2. Дата присвоения ОГРН ________________________________________

4.3. Наименование регистрирующего органа _________________________

5. Сведения о лицензии фонда:

5.1. Номер лицензии ______________________________________________

5.2. Дата выдачи лицензии ________________________________________

5.3. Лицензирующий орган _________________________________________

    Сообщаем о принятом Советом фонда "__" _____________ "____" г.

решении о намерении осуществлять деятельность   по   обязательному

пенсионному страхованию в качестве страховщика.

    Просим рассмотреть и зарегистрировать данное заявление.

    Подтверждаем соответствие фонда требованиям,  предъявляемым  к

фондам, осуществляющим деятельность по  обязательному  пенсионному

страхованию в качестве страховщика.

Приложение: ______________________________________________________

                     (перечислить прилагаемые документы)

Руководитель исполнительного органа фонда ________ _______________

                                          (Подпись)    (Ф.И.О.)

    Дата    Печать