zayavlenie-na-vydachu-soglasovaniya-mesta-razmeshcheniya
Приложение N 1
к Положению
о порядке согласования мест размещения территориально
обособленных объектов организации - соискателя лицензии
на розничную продажу алкогольной продукции на территории
Мытищинского муниципального района
Главе Мытищинского муниципального района
В.С. Азарову
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТА РАЗМЕЩЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНО
ОБОСОБЛЕННОГО ОБЪЕКТА ОРГАНИЗАЦИИ - СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ
НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
МЫТИЩИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
Заявитель _____________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
и организационно-правовая форма)
Юридический адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон: ______________________________________________________________
Заявитель в лице ______________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации)
просит выдать согласование мест размещения территориально обособленного(ых)
объекта(ов) для осуществления деятельности по розничной продаже алкогольной
продукции с содержанием этилового спирта более 15 процентов объема готовой
продукции/менее 15 процентов объема готовой продукции (нужное подчеркнуть).
ПЕРЕЧЕНЬ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ
N
п/п
|
Вид
объекта
|
Адрес
|
Общая
площадь,
кв. м
|
Режим
работы
|
Вид алкогольной
продукции
до 15%, всеми
видами
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________ _________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О.) (дата)
М.П