zayavlenie-doverennogo-litsa-o-nalichii-svedeniy-v-otnoshenii-doveritelya
Приложение N 5
к Инструкции о порядке
предоставления информации
о дисквалифицированных лицах
Образец
Начальнику ИЦ
МВД, ГУВД, УВД по __________________________
(наименование субъекта РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, гражданин _________________________________________________
(фамилия)
______________________________________________________________
(имя, отчество)
______________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
______________________________________________________________
действующий на основании доверенности ________________________
(кем, когда выдана, N)
______________________________________________________________
Прошу сообщить информацию о наличии сведений в отношении
гражданина
__________________________________________________________________
(настоящая фамилия, в скобках имевшиеся ранее, имя, отчество)
__________________________________________________________________
_______________________ год рождения, уроженца ___________________
(число, месяц, год)
__________________________________________________________________
(полные сведения о месте рождения)
в Реестре дисквалифицированных лиц.
Копия документа, подтверждающего полномочия получения
информации, прилагается.
Информацию выдать на руки, направить в ОВД по месту регистрации
-------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
доверителя.
-----------
"__" ____________ 200_ г. _____________________
(подпись)