Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.08.2009.

                           В Арбитражный суд ______________________________

                           Дело номер _____________________________________

                           Заявитель: _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество или наименование,

                                      должность, фамилия, имя, отчество,

                                           процессуальное положение)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                           Истец: _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество или наименование,

                                      должность, фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                          Ответчик: _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество или наименование,

                                       должность, фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                          Третье лицо: ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество или наименование,

                                        должность, фамилия, имя, отчество)

                             адрес: _______________________________________

                             телефон: ______________, факс: ______________,

                             адрес электронной почты: ____________________.

                       Заявление об отводе (самоотводе)

               помощника судьи, секретаря судебного заседания,

                            эксперта, переводчика

    В связи с тем, что ____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество помощника судьи, эксперта,

                                         переводчика и т.д.)

__________________________________________________________________________,

         (указать основания для отвода, предусмотренные статьей 21

            (для эксперта: абзацем 2 части 1 статьи 23) АПК РФ)

и  на основании  пункта 1 статьи 24  Арбитражного  процессуального  кодекса

Российской  Федерации  заявляю  об отводе (или: самоотводе) помощника судьи

(секретаря судебного заседания, эксперта, переводчика).

        Подпись

        Дата <*>

    Приложения:

    Копии подтверждающих документов.

--------------------------------

<*> С учетом части 2 статьи 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.