Приложение 2

                                    к Инструкции о порядке регистрации

                                       медицинских изделий зарубежного

                                   производства в Российской Федерации

                               ЗАЯВКА

        НА РЕГИСТРАЦИЮ (ПЕРЕРЕГИСТРАЦИЮ) МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ

                       В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     1. Фирма - заявитель, страна, почтовый адрес, контактный

        телефон, факс;

     1. Фирма - производитель медицинского изделия, страна,

        почтовый адрес, контактный телефон, факс;

     2. Наименование медицинского изделия;

     3. Назначение медицинского изделия;

     4. Произошли ли какие-либо изменения с момента регистрации

        медицинского изделия в Российской Федерации, указать

        какие (заполняется в случае перерегистрации медицинского

        изделия).

     Дата                                   Подпись и печать заявителя

Примечание. Пункты 2; 3; 4 заполняются на русском языке.