Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной аэронавигационной

службы по исполнению

государственной функции

по обязательной сертификации

объектов Единой системы

организации воздушного движения

ОБРАЗЕЦ

                              ЗАЯВКА

                    на проведение сертификации

    1. ___________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Место нахождения: ________________________________________________

Телефон, факс: ___________________________________________________

Расчетный счет: __________________________________________________

в лице ___________________________________________________________

                     (Ф.И.О. руководителя заявителя)

просит провести сертификацию _____________________________________

                                (наименование объекта ЕС ОрВД)

на соответствие сертификационным требованиям.

    2. Заявленная сфера деятельности _____________________________

    3. Дополнительные сведения ___________________________________

    4. Приложения ________________________________________________

Руководитель заявителя ___________________________________________

                                   (Ф.И.О., подпись)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.