Приложение N 2

к Порядку

организации дополнительного

профессионального образования

федеральных государственных

гражданских служащих центрального

аппарата и территориальных органов

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения и социального

развития, утвержденному Приказом

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 30 ноября 2009 г. N 9605-Пр/09

                                  ЗАЯВКА

          на обучение федерального государственного гражданского

                  служащего по программе дополнительного

                       профессионального образования

    Предлагаю включить в план обучения на 20__ год:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Должность: ________________________________________________________________

Структурное подразделение: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата назначения на должность: _____________________________________________

Сведения о последнем   дополнительном  профессиональном  образовании  (ДПО)

- стажировка, переподготовка, повышение квалификации:

дата: с ___________________ по __________________;

вид ДПО: ________________________________________;

- название курса или направление подготовки _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

- учебное заведение: _____________________________________________________.

    По программе (профессиональная переподготовка, повышение  квалификации,

стажировка): ______________________________________________________________

Направление обучения: _____________________________________________________

Цель обучения: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Начальник _________________________________________________________________

                      (наименование структурного подразделения)

                            (подпись, расшифровка подписи)

_____________

   (дата)