Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 22.12.2008.

Департамент социальной защиты

населения г. ________________

Управление социальной защиты

населения района ___________,

адрес: ______________________

"___"________________ ____ г.

ЗАПРОС

________________ районный суд г. _____________ просит выдать на руки предъявителю запроса справку с указанием размера пенсии, начисленной и выплаченной _______________________ (фамилия, имя, отчество) _______ года рождения (паспорт: серия ______, N ______, выдан "__"________ ___ г. _____________, код подразделения __________, зарегистрирован по адресу: ________________; ранее был выдан паспорт: серия _____, N ______, дата выдачи "__"______ ____ г., выдавший орган - _________________) за период с "___"_______ ____ г. по "___"___________ _____ г.

В суде находится гражданское дело.

Федеральный судья: ______________/_______________

"___"____________ ____ г.