Приложение

к акту целевой экспертизы

качества медицинской помощи

              Экспертное заключение (протокол оценки качества

                            медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________

История болезни N _____, а/карта ____________, лечащий врач _______________

N полиса обязательного медицинского страхования __________________ Пол ____

Дата рождения _____________________

Адрес застрахованного лица ________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________

Счет N ______________________ от "__" _____________________________ 201_ г.

Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб.

отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________;

отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________;

отделение _______________________ с _________ по __________, к/д. ________.

Эксперт _________________________ Дата экспертизы "__" ____________ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение,  без  перемен,  ухудшение,  смерть,

самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

___________________________________________________________________________

Операция _________________________, дата "__" _____________ 201_ г.

Диагноз клинический заключительный:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз патологоанатомический:

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

I.  СБОР  ИНФОРМАЦИИ   (расспрос,  физикальное  обследование,  лабораторные

и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум).

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

___________________________________________________________________________

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

осложнение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сопутствующий _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

___________________________________________________________________________

III. ЛЕЧЕНИЕ  (хирургическое,  в   т.ч.  родовспоможение,  медикаментозное,

прочие виды и способы лечения)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

___________________________________________________________________________

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ  (обоснованность   поступления,  длительности  лечения,

перевод, содержание рекомендаций)

___________________________________________________________________________

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

___________________________________________________________________________

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ

___________________________________________________________________________

Представитель медицинской организации:

_________________  _______________  _______________________________________

   (должность)        (подпись)               (расшифровка подписи)

Эксперт качества медицинской помощи:

_________________  _______________  _______________________________________

   (должность)        (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.