Акт о несчастном случае на производстве. форма № н-1 (образец заполнения). вариант 3

Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ
Максимов   В.С. Максимов
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
15     октября       10
"--" -------------- 20-- г.

Печать

2
АКТ N ----
о несчастном случае на производстве

15 октября 2010 г.,
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------
10 ч 00 мин., через один полный час после начала работы
------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является
Индивидуальный предприниматель
(являлся) пострадавший -------------------------------------------
(наименование, место нахождения,
В.С. Максимов, 123456, г. Энск, ул. Пушкина, д. 5
------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
__________________________________________________________________
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
физического лица)
-
Наименование структурного подразделения --------------------------
__________________________________________________________________
-
3. Организация, направившая работника ----------------------------
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
В.С. Максимов, индивидуальный предприниматель, К.Е. Шорохова,
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
член семьи (дочь) А.П. Глуховой, К.Г. Трофимов, специалист
------------------------------------------------------------------
по охране труда
------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Глухова Антонина Петровна
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
женский
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
17.01.1974
дата рождения ----------------------------------------------------
служащий
профессиональный статус ------------------------------------------
кассир
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
12 лет 4 месяца
------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
2 года 4 месяца
в том числе в данной организации ---------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
01.06.2008
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
/-первичный-,  повторный,
Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть)
15.10.2010
которой произошел несчастный случай ------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
не проводилось
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ------------------------------
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
01.06.2008,
протокол N 5
выполнении которой произошел несчастный случай -------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
рабочий кабинет (N 103) с офисной мебелью и компьютерами
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
кресло офисное, 2008 г. выпуска
------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Глухова А.П. сидела на офисном кресле за компьютерным столом.
------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
Для составления отчета ей необходимы были папки с документами,
------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
расположенные на верхней полке шкафа. Чтобы их достать, она встала
------------------------------------------------------------------
установленные в ходе расследования)
на край кресла, оно наклонилось, крепеж ножки сломался,
------------------------------------------------------------------
Глухова А.П. потеряла равновесие и упала.
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
падение с офисного кресла
8.1. Вид происшествия --------------------------------------------
__________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
ушиб стопы
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
нет
наркотического опьянения -----------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
Пестрецова Г.А., 123456, г. Энск,
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------
Воздвиженский проезд, д. 1, кв. 18, тел. 444-55-66
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
износ оборудования
9. Причины несчастного случая ------------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
__________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших                  Максимов В.С. Максимов
расследование несчастного случая       ---------------------------
(фамилии, инициалы, дата)
Шорохова К.Е. Шорохова
---------------------------
Трофимов К.Г. Трофимов
---------------------------
15.10.2010
---------------------------



Источник - "Арсенал предпринимателя", 2010, № 12