Приложение

к Порядку заполнения

пенсионной книжки

                          ЕЖЕГОДНАЯ ВЫПИСКА

             О СОСТОЯНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА

                        ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

                 (по состоянию на 1 января 200_ г.)

Фамилия                  _______________

Имя                      _______________

Отчество                 _______________

Дата рождения            _______________

Страховой номер

индивидуального лицевого счета: ____-____-____ ___

        Сведения о средствах, поступивших в ПФР и отраженных

         в индивидуальном лицевом счете за расчетный период

       (год) на финансирование страховой и накопительной части

                         трудовой пенсии

┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────────┐

│No.│             Наименование показателя               │   Сумма    │

│п/п│                                                   │   (руб.)   │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────────┤

│ Средства на финансирование накопительной части трудовой пенсии     │

│  (состояние специальной части индивидуального лицевого счета)      │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

│ 1 │Средства пенсионных   накоплений,   отраженные    в│            │

│   │специальной части индивидуального лицевого счета на│            │

│   │начало расчетного года                             │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 2 │Страховые взносы,  поступившие в ПФР и отраженные в│            │

│   │специальной части индивидуального лицевого счета на│            │

│   │финансирование накопительной части трудовой  пенсии│            │

│   │в течение расчетного года, всего                   │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 3 │  в том  числе  страховые  взносы на финансирование│            │

│   │накопительной части трудовой пенсии,  поступившие в│            │

│   │ПФР за прошлые годы в течение расчетного года      │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 4 │Доход от   временного   размещения   ПФР  страховых│            │

│   │взносов, поступивших в предыдущем расчетном году на│            │

│   │финансирование накопительной части трудовой пенсии │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 5 │Результаты инвестирования     средств    пенсионных│            │

│   │накоплений за расчетный год                        │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 6 │Расходы (выплаты)  за   счет   средств   пенсионных│            │

│   │накоплений  на  финансирование  накопительной части│            │

│   │трудовой пенсии в течение расчетного года          │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 7 │Всего учтено  средств  пенсионных   накоплений   на│            │

│   │финансирование  накопительной части трудовой пенсии│            │

│   │за расчетный год                                   │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ 8 │Итого учтено  средств   пенсионных   накоплений   в│            │

│   │специальной части индивидуального лицевого счета на│            │

│   │финансирование накопительной части трудовой  пенсии│            │

│   │(средства для инвестирования)                      │            │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────────┤

│  Средства на финансирование страховой части трудовой пенсии        │

│    (состояние общей части индивидуального лицевого счета)          │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────────┤

│ 9 │Средства страховых  взносов,  отраженные  в   общей│            │

│   │части  индивидуального  лицевого  счета  на  начало│            │

│   │расчетного года                                    │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│10 │Страховые взносы,    поступившие    в    ПФР     на│            │

│   │финансирование  страховой  части  трудовой пенсии в│            │

│   │течение расчетного года, всего                     │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│11 │  в том числе страховые  взносы  на  финансирование│            │

│   │страховой части трудовой пенсии,  поступившие в ПФР│            │

│   │за прошлые годы в течение расчетного года          │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│12 │Увеличение размера   средств   на    финансирование│            │

│   │страховой   части   трудовой   пенсии  за  счет  их│            │

│   │индексации за расчетный год                        │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│13 │Всего учтено средств  на  финансирование  страховой│            │

│   │части трудовой пенсии за расчетный год             │            │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│14 │Итого учтено  средств в общей части индивидуального│            │

│   │лицевого счета на  финансирование  страховой  части│            │

│   │трудовой пенсии                                    │            │

└───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────────┘