Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании
Утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 229
форма
Акт
о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании N ______
"__" _____________ 201_ г. ____________________________
(дата составления) (место составления)
___________________________________________________________________________
(наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования
или территориального фонда обязательного медицинского страхования)
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт
___________________________________________________________________________
о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)
При рассмотрении материалов: ______________________________________________
(наименование документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________
(сведения о страхователе для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании ______________________________________
(основания, указывающие на наличие
___________________________________________________________________________
нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании)
__________________________________________________________________________,
что является основанием для рассмотрения дела о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании.
Страхователь для неработающих граждан извещен в установленном порядке
(письмо от ____________ N _______________)
Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт) (подпись)
__________________________________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица (подпись)
страхователя для неработающих граждан)
Второй экземпляр настоящего акта получен "__" _________ 201_ г.
__________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица
страхователя для неработающих граждан)
Источник - Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 229