Приложение N 4

к Административному регламенту

(п. 32)

                                                  _________________________

                                                          (адресат)

                                  ВЫПИСКА

              из постановления о применении мер безопасности

                  от __ _______________ 20__ г. N ______

    На  основании  статьи  16 Федерального закона "О государственной защите

судей,  должностных  лиц  правоохранительных  и контролирующих органов" и в

соответствии   с  решением   о   применении мер   безопасности  в отношении

___________________________________________________________________________

                     (должность, ФИО защищаемого лица)

просим Вас осуществить:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (содержание мер безопасности, сроки их исполнения)

    О выполнении указанного предписания сообщите в наш адрес.

Должность, звание, подпись,

фамилия, инициалы лица,

утвердившего постановление,

          печать

    Я, ___________________________________________________________________,

                               (должность, ФИО)

получил выписку из постановления о применении мер безопасности от __ ______

20__ г. N _________.

    Об    уголовной    ответственности   в   соответствии   с   действующим

законодательством    за   разглашение   сведений   о   мерах   безопасности

предупрежден.

__ ___________ 20__ г.                 _________________ (________________)

                                           (подпись)         (фамилия)

__ ч __ мин.

Выписку вручил

__ ___________ 20__ г.                 ______________  ____________________

                                          (подпись)       (фамилия лица,

                                                        вручившего выписку)