Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

                СССР                          Форма N 027-1/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________           04.10.80 г. N 1030

    наименование учреждения

                           ВЫПИСКА <*>

     из медицинской карты стационарного больного злокачественным

        новообразованием (заполняется всеми стационарами)

    Адрес учреждения, выдавшего выписку __________________________

    ______________________________________________________________

    --------------------------------

    <*> -  Выписка   пересылается   в   онкологический   диспансер

(кабинет) по месту жительства больного.

    Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______

    ______________________________________________________________

    Диагноз злокачественного  новообразования установлен впервые в

    жизни Да - 1, Нет - 2.

    Фамилия, имя, отчество больного ______________________________

    ______________________________________________________________

    Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ ┌─┐ Национальность ______┌─┬─┬─┐

                                  └─┘                      └─┴─┴─┘

    Дата рождения __________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                          число, месяц, год          └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Место работы _________________________________________________

    Профессия ______________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    Адрес больного _________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    ______________________________________________________________

    Дата поступления в стационар ___________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                  число, месяц, год  └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Дата выписки или смерти ________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                               число, месяц, год     └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Длительность нахождения в стационаре _________________ ┌─┬─┬─┐

                                              в днях       └─┴─┴─┘

    Дата начала специального лечения _______________________ ┌─┬─┐

                                                             └─┴─┘

    Заключительный диагноз ______________________________┌─┬─┬─┬─┐

                                                         └─┴─┴─┴─┘

    ________________________________ Стадия __________________ ┌─┐

    Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, └─┘

    рентгенологически - 3, эндоскопически - 4, изотопным методом -

    5, только клинически - 6 _________________________________ ┌─┐

                                                               └─┘

    Гистологическая структура опухоли ______________________ ┌─┬─┐

    ________________________________________________________ └─┴─┘

    Лечение: радикальное - 1, паллиативное - 2 _______________ ┌─┐

                                                               └─┘

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4

    1. Только хирургическое ______________________________________

                               дата операции, название и объем

    ______________________________________________________________

    2. Только лучевое ____________________________________________

                    методика, последовательность применения, доза,

    ______________________________________________________________

                раздельно для различных видов облучения

     а) дистанционная гамматерапия _______________________________

    ______________________________________________________________

     б) рентгенотерапия __________________________________________

     в) быстрые электроны ________________________________________

     г) сочетанное: 1 - контактная и дистанционная гамматерапия __

     д) 2 - контактная и глубокая рентгенотерапия ________________

    3. Комбинированное: (дата  операции  и ее характер, методика и

     вид облучения,  последовательность применения, доза раздельно

     для каждого вида облучения)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

     а) хирургическое и гамматерапия

     б) хирургическое и рентгенотерапия

     в) хирургическое и сочетанное лучевое

    4. Только химиотерапевтическое _______________________________

       только гормональное _______________________________________

    5. Комплексное лечение _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    6. Другие виды лечения _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

       "..." ____________ 19 . . г.     Подпись врача ____________