Приложение
к Акту медико-экономической
экспертизы счета-фактуры и
реестра за оказанную медицинскую
помощь в поликлинике (стационаре))
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
К АКТУ N _______ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
ЗА ПЕРИОД С "__" ______ Г. ПО "__" _____ Г.
___________________ __________________
(наименование ЛПУ) (наименование СМО)
N п/п
Серия и N полисаОМС
Ф.И.О.
Дата рождения
Код дефекта
Наименованиедефекта
Профиль
Количествопосещений (койко- дней), снятых с оплаты
Тариф на 1 посещение <*> (койко-день) в баллах
Исключеноиз оплатыв баллах
Финансовыесанкции в баллах
Исключеноиз оплаты(руб.)
Финансовыесанкции (руб.)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Итого
X
--------------------------------
<*> С учетом коэффициента, повышающего шкалу единых тарифов.
Итого сумма уменьшения счета (гр. 12 + гр. 13) __ руб. __ коп.
__________________________________________________________________
(сумма прописью)
В том числе:
исключено из оплаты _______________ руб. ________ коп.;
финансовые санкции ________________ руб. ________ коп.
Руководитель экспертной службы СМО ___________________________
(подпись)
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео