akt-priema-peredachi-narkoticheskikh-sredstv-i-psikhotropnykh-veshchestv
Приложение N 2
к Письму Минздравсоцразвития РФ
от 2 ноября 2005 г. N 5268-вс
АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
наркотических средств и психотропных веществ,
дальнейшее использование которых в медицинской практике
признано нецелесообразным
"__" ___________ 200_ г.
_____________________________ _______________________________
(наименование организации, (наименование организации,
принимающей наркотические сдающей наркотические
средства и психотропные средства и психотропные
вещества) вещества)
N договора ____________________
"__" __________ 200_ г.
N
п/п
|
Наименование
(лекарственная
форма,
дозировка,
фасовка)
|
Ед.
изме-
рения
|
Коли-
чест-
во
|
Серия
|
Срок
год-
нос-
ти
|
Цена
|
Сумма
|
Сведения
о таре,
упаковке
|
Причина
списания
|
Приме-
чание
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по акту общее фактическое количество товара, сданного на
уничтожение ___________________ шт.
(прописью)
В том числе (прописью):
в ампулах ________________________________ шт.,
во флаконах ______________________________ шт.,
в таблетках ______________________________ шт.,
в капсулах _______________________________ шт.,
в порошках _______________________________ грамм,
трансдермальные формы наркотических средств _________ шт.
Принял ___________________ Сдал _______________________
(должность) (должность)
____________ ___________________ _____________ ______________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)
М.П. М.П.