Приложение

к Постановлению главы

городского округа Климовск

Московской области

от 7 декабря 2006 г. N 1357

УДОСТОВЕРЕНИЕ

РОДОВОГО (СЕМЕЙНОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ

г. Климовск                                _____________ 20___ г.

Специализированная служба по вопросам похоронного дела

__________________________________________________________________

На основании решения о предоставлении места для создания семейного

(родового) захоронения от "___" ______________ 20_____ г.

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Паспорт ___________ N ___________ выдан __________________________

__________________________________________________________________

                             (адрес)

На _______________________________________________________________

                     (наименование кладбища)

Квартал N ____________, сектор N _________, могила N _____________

Создано родовое (семейное) захоронение площадью ___________ кв. м.

М.П.

____________ _____________________________________________________

(должность)                 (фамилия, инициалы)

"___" ______________20_____г.

Произведено захоронение <1>

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20___ г. N _____________

__________________________________________________________________

                          (регистрация)

М.П.

____________ _____________________________________________________

(должность)                  (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20___ г.

--------------------------------

<1> Данный раздел заполняется на каждого захороненного.