Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 15 сентября 2005 г. N 570

(форма)

                           Свидетельство

           о регистрации страхователя в территориальном

           фонде обязательного медицинского страхования

             при обязательном медицинском страховании

    Настоящим   подтверждается,   что  в  соответствии  с  Законом

Российской  Федерации  от  28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском

страховании   граждан   в   Российской   Федерации"  на  основании

представленных

__________________________________________________________________

        (наименование документов, сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

__________________________________________________________________

(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

заявитель ________________________________________________________

               (наименование/фамилия, имя, отчество)

ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН ______________

Место нахождения (место жительства) ______________________________

__________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения _____________________

__________________________________________________________________

       (заполняется при наличии обособленного подразделения)

зарегистрирован в качестве страхователя в ________________________

__________________________________________________________________

        (наименование территориального фонда обязательного

                     медицинского страхования)

Регистрационный номер страхователя:

                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Дата регистрации: "__" ______________ 20__ г.

    Наименование  и  адрес  территориального  фонда  обязательного

медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контактный телефон       территориального    фонда   обязательного

медицинского страхования _________________________________________

Регистрацию страхователя осуществил ______________________________

__________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество работника

  территориального фонда обязательного медицинского страхования)

_____________________   "__" _______________ 20__ г.

     (подпись)

Печать территориального фонда

обязательного медицинского страхования,

осуществившего регистрацию страхователя