svedeniya-o-raskhodakh-na-proizvodstvo-i-prodazhu-produktsii
Форма N ТЗВ-КСП-050, утвержденная Приказом Росстата от 15.03.2011 N 64, вводится в действие с отчета за 2011 год.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ НАБЛЮДЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С РАСПОРЯЖЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА │
│ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 14 февраля 2009 года N 201-р │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │
│ представление недостоверной статистической информации влечет │
│ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации│
│ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также │
│ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │
│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │
│ статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ НА ПРОИЗВОДСТВО И ПРОДАЖУ ПРОДУКЦИИ │
│ (ТОВАРОВ, РАБОТ И УСЛУГ) ОРГАНИЗАЦИИ С ОСНОВНЫМ ВИДОМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ │
│ "РЫБОЛОВСТВО, РЫБОВОДСТВО И ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ В ЭТИХ ОБЛАСТЯХ" │
│ за 2011 год │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ Предоставляют: │ Сроки │ │ Форма N ТЗВ-КСП-050 │
│ │предоставления│ │ (приложение к форме │
├──────────────────────────────────┼──────────────┤ │ N 1-предприятие) │
│юридические лица (кроме субъектов │ 1 апреля │ └─────────────────────┘
│малого предпринимательства, │ 2012 года │
│бюджетных организаций, банков, │ │ Приказ Росстата:
│страховых и прочих финансово- │ │ Об утверждении формы
│кредитных организаций): │ │ от 15.03.2011 N 64
│ - территориальному органу │ │ О внесении изменений
│ Росстата в субъекте Российской│ │ (при наличии)
│ Федерации по установленному им│ │ от __________ N ___
│ адресу │ │ от __________ N ___
│ │ │
│ │ │ ┌─────────────────────┐
│ │ │ │ Единовременная │
└──────────────────────────────────┴──────────────┘ └─────────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации _________________________________
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы по
ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1601317
|
|
|
|
Раздел 1. Расходы на приобретение сырья, материалов, топлива,
покупных полуфабрикатов и комплектующих изделий по их видам
Расшифруйте расходы на приобретение сырья, материалов, топлива,
покупных полуфабрикатов и комплектующих изделий для производства
и продажи продукции (товаров, работ, услуг) (сумму строк 75 и 79
формы N 1-предприятие)
Код по ОКЕИ: тысяча рублей
(с одним десятичным знаком) - 384
┌───────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ Наименование │ Код по ОКПД │ N │ За отчетный │
│ │ │ строки │ год │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Расходы на приобретение сырья, │ │ │ │
│материалов, топлива, покупных │ │ │ │
│полуфабрикатов, комплектующих │ │ │ │
│изделий для производства и продажи │ │ │ │
│продукции (товаров, работ, услуг) -│ │ │ │
│всего │ X │ 1000 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Картофель │ 01.11.21 │ 1001 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Овощи бобовые лущеные сушеные │ │ │ │
│ (зернобобовые культуры) │ 01.11.22 │ 1002 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Овощи свежие или охлажденные, не│ │ │ │
│ включенные в другие группировки │ 01.12.1 │ 1003 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Яйца в скорлупе │ 01.24.2 │ 1004 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Рыба и прочая продукция │ 05.00.1 + │ │ │
│ рыболовства и рыбоводства │ 05.00.2 + │ │ │
│ │ 05.00.3 + │ │ │
│ │ 05.00.4 │ 1005 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Гравий и песок │ 14.21 │ 1006 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Соль │ 14.4 │ 1007 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Мясо и субпродукты пищевые │ │ │ │
│ убойных животных │ 15.11.1 │ 1008 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продукты консервированные и │ │ │ │
│ готовые из мяса, мясных │ │ │ │
│ субпродуктов и крови животных │ 15.13.1 │ 1009 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Рыба и продукты рыбные │ │ │ │
│ переработанные и │ │ │ │
│ консервированные │ 15.2 │ 1010 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Овощи и грибы переработанные и │ │ │ │
│ консервированные │ 15.33.1 │ 1011 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Масла и жиры нерафинированные и │ │ │ │
│ рафинированные │15.41 + 15.42 │ 1012 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Маргарин и аналогичные жиры │ │ │ │
│ пищевые │ 15.43 │ 1013 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Рис шелушеный обрушенный, │ 15.61.1 + │ │ │
│ шлифованный, дробленый, │ 15.61.4 + │ │ │
│ полированный, прочий │ 15.61.32.110 │ 1014 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Мука из зерновых культур, │ │ │ │
│ овощных и других растительных │ │ │ │
│ культур; смеси из них │ 15.61.2 │ 1015 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Крупа; мука грубого помола; │ │ │ │
│ гранулы и прочие продукты из │ 15.61.3 без │ │ │
│ зерновых культур, кроме риса │ 15.61.32.110 │ 1016 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Крахмалы и крахмалопродукты │ 15.62 │ 1017 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Корма готовые для │ │ │ │
│ сельскохозяйственных животных │ 15.71 │ 1018 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия хлебобулочные, мучные │ │ │ │
│ кондитерские, торты и пирожные │15.81 + 15.82 │ 1019 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Сахар белый, меласса │ 15.83.12 + │ │ │
│ │ 15.83.13 + │ │ │
│ │ 15.83.14 │ 1020 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Какао, шоколад и изделия │ │ │ │
│ кондитерские сахаристые │ 15.84 │ 1021 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия макаронные, кускус и │ │ │ │
│ аналогичные изделия мучные │ 15.85 │ 1022 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Кофе и чай │ 15.86 │ 1023 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Приправы и пряности │ 15.87 │ 1024 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продукты пищевые, не включенные │ │ │ │
│ в другие группировки, прочие │ 15.89 │ 1025 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Воды минеральные и напитки │ │ │ │
│ безалкогольные │ 15.98 │ 1026 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Канаты, веревки, шпагат и сети │ 17.52 │ 1027 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Спецодежда │ 18.21 │ 1028 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Бумага и картон │ 21.12 │ 1029 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Бумага и картон гофрированные и │ │ │ │
│ тара бумажная и картонная │ 21.21 │ 1030 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Топливо моторное, включая бензин│ │ │ │
│ автомобильный и бензин │ │ │ │
│ авиационный │ 23.20.11 │ 1031 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Газойли, включая топливо │ │ │ │
│ дизельное │ 23.20.15 │ 1032 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Масла нефтяные смазочные; │ │ │ │
│ дистилляты тяжелые, не │ │ │ │
│ включенные в другие группировки │ 23.20.18 │ 1033 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Шины, покрышки и камеры │ │ │ │
│ резиновые новые и бывшие в │ │ │ │
│ употреблении │ 25.11 │ 1034 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия из резины прочие │ 25.13 │ 1035 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия полимерные упаковочные │ 25.22 │ 1036 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Стекло полое │ 26.13 │ 1037 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Цемент │ 26.51 │ 1038 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продукция первичной обработки │ │ │ │
│ черных металлов прочая │ 27.3 │ 1039 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Алюминий и продукция из алюминия│ 27.42 без │ │ │
│ │ 27.42.9 │ 1040 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Свинец, цинк, олово и продукция │ │ │ │
│ из них │ 27.43 │ 1041 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продукция из меди │ 27.44 без │ │ │
│ │ 27.44.9 │ 1042 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продукция из прочих цветных │ 27.45 без │ │ │
│ металлов │ 27.45.9 │ 1043 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия ножевые │ 28.61 │ 1044 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Инструмент │ 28.62 │ 1045 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Барабаны и аналогичные емкости │ │ │ │
│ из черных металлов │ 28.71 │ 1046 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Емкости металлические │ │ │ │
│ вместимостью не более 300 л │ 28.72 │ 1047 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия из проволоки │ 28.73 │ 1048 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия крепежные, винты мелкие │ │ │ │
│ крепежные, цепи и пружины │ 28.74 │ 1049 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Изделия из недрагоценных │ │ │ │
│ металлов прочие, не включенные в│ │ │ │
│ другие группировки │ 28.75.27 │ 1050 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Краны и клапаны │ 29.13 │ 1051 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Подшипники, колеса зубчатые, │ 29.14.1 + │ │ │
│ передачи зубчатые и элементы │ 29.14.2 + │ │ │
│ приводов │ 29.14.3 │ 1052 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Части оборудования для обработки│ │ │ │
│ пищевых продуктов, напитков и │ │ │ │
│ табака │ 29.53.2 │ 1053 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Приборы и инструменты для │ │ │ │
│ измерения, контроля, испытаний, │ │ │ │
│ навигации, управления и прочих │ │ │ │
│ целей │ 33.2 │ 1054 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Другие виды сырья, материалов, │ │ │ │
│ топлива, полуфабрикатов и │ │ │ │
│ комплектующих изделий, не │ │ │ │
│ перечисленные выше (строка 1000 │ │ │ │
│ минус сумма строк 1001 - 1054) │ X │ 1500 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ 1600 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
Раздел 2. Расходы по оплате отдельных
видов работ и услуг сторонних организаций
2.1. Если сумма строк (133 - 136) формы N 1-предприятие меньше
строки 132 "прочие услуги производственного характера",
то укажите, какие еще виды услуг были включены в строку 132
Код по ОКЕИ: тысяча рублей
(с одним десятичным знаком) - 384
┌───────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ Наименование работ, услуг │ Код по ОКПД │ N │ За отчетный │
│ │ │ строки │ год │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Прочие услуги производственного │ │ │ │
│характера, кроме услуг по передаче │ │ │ │
│энергии и газа и услуг по │ │ │ │
│переработке давальческого сырья │ X │ 2000 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по монтажу, техническому │ │ │ │
│ обслуживанию и ремонту: │ │ │ │
│ двигателей и турбин, кроме │ │ │ │
│ двигателей авиационных, │ │ │ │
│ автомобильных и │ │ │ │
│ мотоциклетных │ 29.11.9 │ 2001 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ оборудования холодильного и│ │ │ │
│ вентиляционного │ │ │ │
│ промышленного │ 29.23.9 │ 2002 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ оборудования для │ │ │ │
│ производства пищевых │ │ │ │
│ продуктов, напитков и │ │ │ │
│ табака │ 29.53.9 │ 2003 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по оптовой торговле через │ │ │ │
│ агентов (за вознаграждение или на │ │ │ │
│ договорной основе) │ 51.1 │ 2004 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ 2600 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
2.2. Расшифруйте по видам услуг строку 154 формы
N 1-предприятие "прочие услуги"
Код по ОКЕИ: тысяча рублей
(с одним десятичным знаком) - 384
┌───────────────────────────────────┬──────────────┬────────┬─────────────┐
│ Наименование работ, услуг │ Код по ОКПД │ N │ За отчетный │
│ │ │ строки │ год │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│Прочие услуги │ X │ 3000 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по продаже рекламного │ │ │ │
│ места в газетах, журналах и │ │ │ │
│ прочих периодических изданиях │ 22.12.2 + │ │ │
│ печатных и в электронной форме │ 22.13.2 │ 3001 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги кредитных организаций │ 65.12 │ 3002 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по управлению │ │ │ │
│ эксплуатацией нежилого │ │ │ │
│ недвижимого имущества за │ │ │ │
│ вознаграждение или на договорной│ │ │ │
│ основе │ 70.32.12 │ 3003 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по управлению │ │ │ │
│ эксплуатацией инженерных систем │ │ │ │
│ и оборудования, техническому │ │ │ │
│ обслуживанию зданий и сооружений│ 70.32.13 │ 3004 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги, связанные с │ │ │ │
│ использованием аппаратных │ │ │ │
│ средств вычислительной техники │ 72.1 │ 3005 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по разработке и │ │ │ │
│ сопровождению заказного │ │ │ │
│ программного обеспечения, │ │ │ │
│ консультации и прочие услуги, │ │ │ │
│ связанные с использованием │ │ │ │
│ вычислительной техники │ 72.22 │ 3006 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по обработке данных │ 72.30.1 + │ │ │
│ │ 72.30.2 │ 3007 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Продажа места для рекламных │ │ │ │
│ объявлений владельцами страниц в│ │ │ │
│ сети Интернет (веб-хостами) │ 72.30.3 │ 3008 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги, связанные с базами │ │ │ │
│ данных, интерактивными │ │ │ │
│ публикациями, поиском в сети │ │ │ │
│ Интернет │ 72.40.1 │ 3009 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по продаже места для │ │ │ │
│ рекламных объявлений в сети │ │ │ │
│ Интернет, не включенные в другие│ │ │ │
│ группировки │ 72.40.2 │ 3010 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги, связанные с │ │ │ │
│ использованием вычислительной │ │ │ │
│ техники и информационных │ │ │ │
│ технологий, прочие │ 72.6 │ 3011 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Консультации по вопросам │ │ │ │
│ предпринимательской │ │ │ │
│ деятельности, управлению │ │ │ │
│ предприятиями и организациями, а│ │ │ │
│ также по управлению проектами │ 74.14 │ 3012 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги управления, │ │ │ │
│ предоставляемые холдингами │ 74.15 │ 3013 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги инженерно-технического │ │ │ │
│ характера │ 74.20.3 │ 3014 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги по упаковыванию │ 74.82 │ 3015 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ Услуги в области │ │ │ │
│ государственного управления │ │ │ │
│ общего характера, экономической │ │ │ │
│ и социальной политики │ │ │ │
│ государства │ 75.1 │ 3016 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ 3600 │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────┴────────┴─────────────┘
Справочно:
Использовали ли Вы для заполнения данной формы
программно-технологические средства "1С: Обследование затрат предприятий
8", размещенные на официальном сайте Росстата (http://www.gks.ru) в разделе
"Разработка базовых таблиц "затраты-выпуск"? (нужное отметьте знаком "V")
┌────────┐
ДА │ │ (4000)
└────────┘
┌────────┐
НЕТ │ │ (5000)
└────────┘
Благодарим за сотрудничество!
Должностное лицо,
ответственное за предоставление
статистической информации
(лицо, уполномоченное
предоставлять статистическую
информацию от имени
юридического лица) _____________ ______________ __________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_____________ "__" ______ 20__ год
(номер (дата составления
контактного документа)
телефона)