Приложение 4

к Инструкции (п. 4.2),

утвержденной Приказом ФСБ России

от 29 мая 1999 г. No. 232

Штамп подразделения

                              СВЕДЕНИЯ

        О РАСХОДАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ

               ПОСОБИЙ ЗА _________ КВАРТАЛ ____ ГОДА

┌──────────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬────────┐

│  Наименование расходов   │Коли- │     Сумма в тыс. руб.   │Примеча-│

│                          │чество├──────────┬──────────────┤ние     │

│                          │слу-  │за квартал│всего с начала│        │

│                          │чаев  │          │    года      │        │

├──────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────────┼────────┤

│Израсходовано всего, в том│      │          │              │        │

│числе по случаям:         │      │          │              │        │

│а) гибели (смерти)        │      │          │              │        │

│б) смерти,  наступившей до│      │          │              │        │

│истечения   года   со  дня│      │          │              │        │

│увольнения с военной служ-│      │          │              │        │

│бы (военных сборов)       │      │          │              │        │

│в) увечья (ранения,  трав-│      │          │              │        │

│мы, контузии), заболевания│      │          │              │        │

└──────────────────────────┴──────┴──────────┴──────────────┴────────┘

Начальник (руководитель) подразделения

______________________     _____________    __________________________

  (воинское звание)          (подпись)          (фамилия, инициалы)

Начальник финансового подразделения

______________________     _____________    __________________________

  (воинское звание)          (подпись)          (фамилия, инициалы)

     М.П.