svedeniya-o-vspyshkakh-infektsionnykh-zabolevaniy
Приложение N 9
Утверждена
Приказом Роспотребнадзора
от 28 апреля 2006 г. N 115
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ│
│ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │
│ представление недостоверной статистической информации влечет │
│ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации│
│ об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также │
│ статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 │
│"Об ответственности за нарушение порядка представления государственной │
│ статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│СВЕДЕНИЯ О ВСПЫШКАХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ│
│ за ____ год │
└────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │Форма N 23-06│
│ │представления│ └─────────────┘
├─────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" │20 января │ Утверждена Приказом
│в субъекте Российской Федерации: │ │ Роспотребнадзора
│- управлению Роспотребнадзора по │ │ от 28.04.2006 N 115
│субъекту Российской Федерации │ │
│ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и │20 января │ ┌───────┐
│эпидемиологии по железнодорожному │ │ │Годовая│
│транспорту": │ │ └───────┘
│- управлению Роспотребнадзора по │ │
│железнодорожному транспорту │ │
│управления Роспотребнадзора по │25 января │
│субъектам Российской Федерации, по │ │
│железнодорожному транспорту: │ │
│- ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора │ │
│ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора: │15 апреля │
│- Роспотребнадзору │ │
└─────────────────────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации ________________________________
________________________________________________________________________
|
Почтовый адрес _________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчиты-
вающейся
органи-
зации по
ОКПО
|
вида
деятель-
ности
по ОКВЭД
|
террито-
рии по
ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
организа-
ционно-
правовой
формы по
ОКОПФ
|
формы
собст-
венности
по ОКФС
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код по ОКЕИ: единица - 642; человек - 792
|
N
стро-
ки
|
Все-
го
|
Характер вспышек
|
водная
|
пищевая
|
кон-
такт-
но-
быто-
вая
|
воз-
душ-
но-
ка-
пель-
ная-
пыле-
вая
|
транс-
мис-
сивная
|
центра-
лизо-
ванное
водо-
снаб-
жение
|
откры-
тые
водое-
мы
|
другие
водо-
источ-
ники
|
молокопере-
рабатываю-
щие пред-
приятия и
детские мо-
лочные кух-
ни незави-
симо от
форм собст-
венности
|
предприя-
тия пище-
вой про-
мышленно-
сти, об-
ществен-
ного пи-
тания и
торговли,
пищеблоки
|
про-
чие
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
Всего:
число вспышек
|
(4/01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди населения:
число вспышек
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные
учреждения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеобразовательные учреждения
(независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждения начального и сред-
него профессионального образо-
вания, ВУЗы (независимо от
форм собственности):
число вспышек
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летние оздоровительные учреж-
дения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санатории, пансионаты, дома
отдыха, турбазы (независимо от
форм собственности):
число вспышек
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно-профилактические
учреждения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
родильные дома (отделения):
число вспышек
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
детские стационары
(отделения):
число вспышек
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические стационары
(отделения):
число вспышек
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие стационары (отделения):
число вспышек
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промышленные предприятия
(независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие:
число вспышек
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
стро-
ки
|
Нозологические формы
|
Острые кишечные инфекции
|
Воздушно-капельные инфекции
|
Природно-очаговые
инфекции
|
Зоо-
ноз-
ные
ин-
фек-
ции
|
Инфек-
ции,
вызван-
ные ус-
ловно-
пато-
генной
микро-
флорой
|
Все-
го
|
в том числе:
|
Все-
го
|
в том числе:
|
Все-
го
|
в том числе:
|
дизен-
терия
|
рота-
вирус-
ная
инфек-
ция
|
саль-
монел-
лез
|
брюш-
ной
тиф,
пара-
тифы
|
серозно-
вирусный
менингит
(энтеро-
вирусная
инфекция)
|
гепа-
тит A
|
диф-
те-
рия
|
эпид.
паро-
тит
|
кок-
люш
|
крас-
нуха
|
корь
|
туля-
ремия
|
ГЛПС
|
1
|
2
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
Всего:
число вспышек
|
(4/01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
02
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
03
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди населения:
число вспышек
|
04
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
05
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
06
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дошкольные образовательные
учреждения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
07
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
08
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
09
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общеобразовательные учреждения
(независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учреждения начального и сред-
него профессионального образо-
вания, ВУЗы (независимо от
форм собственности):
число вспышек
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Летние оздоровительные учреж-
дения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санатории, пансионаты, дома
отдыха, турбазы (независимо от
форм собственности):
число вспышек
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно-профилактические
учреждения (независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе:
родильные дома (отделения):
число вспышек
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
детские стационары
(отделения):
число вспышек
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
хирургические стационары
(отделения):
число вспышек
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
прочие стационары (отделения):
число вспышек
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Промышленные предприятия
(независимо от форм
собственности):
число вспышек
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие:
число вспышек
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
число пострадавших
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
из них детей до 17 лет
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель органа,
организации __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ _______________ _______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ________________ 20__ года
(номер контактного (дата составления документа)
телефона)