Наименова-
ние объекта
размещения
отходов, код
(инвентарный
номер)
|
Адрес
объекта
разме-
щения
отходов
|
Номер
лицензии,
дата
выдачи
|
Документ,
разрешаю-
щий
размещение
отходов, и
срок его
действия
|
Индивидуальный
предприниматель и
юридическое лицо,
имеющие на своем
балансе объекты
размещения отходов
|
Юридичес-
кий и фак-
тический
адреса
|
Банковские
реквизиты
|
Форма
собствен-
ности по
ОКФС
|
Номер и
дата реги-
страции в
ГРОРО
|
Руководитель
(предпринима-
тель) (Ф.И.О.),
телефон, факс
|