akt-sdachi-priemki-razvedochno-ekspluatatsionnoy-skvazhiny-na-vodu
Свод правил, одобренный Письмом Департамента развития научно-технической политики и проектно-изыскательских работ Госстроя РФ от 23.04.1998 N 9-10-17/17, в котором приведена данная форма, введен в действие с 1 января 1999 года.
Приложение Д
к СП 11-108-98
(обязательное)
АКТ
сдачи-приемки разведочно-эксплуатационной скважины на воду
_____________________________________________________________
(наименование объекта водоснабжения)
______ ______ ______ __________________________
(день) (месяц) (год) (место приемки скважины)
Мы, нижеподписавшиеся, представители "Исполнителя" _____________
(наименование
_________________________________________________ с одной стороны,
организации и ее местонахождение)
и представители "Заказчика" ______________________________________
(наименование организации и ее
______________________________________ с другой стороны, составили
местонахождение)
настоящий акт в том, что первый сдал, а второй принял разведочно-
эксплуатационную скважину на воду N __________ в соответствии с
договором N ______ от ________ , заключенным между _______________
__________________________________________________________________
(дата) (наименование организаций исполнителя и заказчика).
Скважина пройдена ______________________________________________
(элемент рельефа, расстояние от скважины до объекта
__________________________________________________________________
водоснабжения, координаты или привязка скважины к местности)
на абсолютной отметке _________ м в месте (точке), согласованной с
"Заказчиком" в соответствии с актом заложения скважины от________.
(дата)
Сооружение скважины осуществлялось по проекту разведочно-
эксплуатационной скважины, разработанному в ________ г. __________
(дата)
__________________________________________________, в соответствии
(наименование организации исполнителя)
с которым проходка скважины проектировалась ______________________
(способ бурения)
до глубины ________ м с начальным диаметром __________ мм,
эксплуатационным диаметром ______ мм и конечным диаметром _____ мм
с установкой рабочей части фильтра в интервале от ____ м до ____ м
в водоносном горизонте ___________________________________________
(гидравлический тип режима и характеристика состава
и состояния водосодержащих пород)
При сдаче-приемке установлено:
1. Общая глубина скважины от поверхности земли ________ м.
2. Конструкция скважины, пройденной ____________________________
(способ бурения скважины)
а) колонна диаметром ________ мм от ______ до ______ м;
б) то же ________ мм от ______ до ______ м;
в) то же ________ мм от ______ до ______ м.
3. Фильтровая колонна диаметром ________ мм установлена на
глубине от ______ до ______ м и состоит __________________________
(длина надфильтровой
__________________________________________________________________
колонны, рабочей части и отстойника)
Конструкция фильтра ____________________________________________
(тип и конструктивные особенности)
4. Цементация и тампонаж скважины произведены: _________________
(интервалы,
__________________________________________________________________
виды и способы)
5. Произведена опытная откачка из водоносного горизонта ________
__________________________________________________________________
(гидравлический тип режима подземных вод, характеристика
__________________________________________________________________
состава и состояния водовмещающих пород)
Статический уровень воды перед началом откачки ________ м.
Непрерывная откачка начата ________________________ закончена
(час, число, месяц)
______________________ м.
(час, число, месяц)
Всего затрачено на откачку ________ смен. Откачка производилась
________________________________________________________
(тип водоподъемника и глубина погружения)
Результаты опытной откачки из скважины:
Ступень
опыта
|
Динамичес-
кий уро-
вень, м
|
Дебит,
м3/сут
|
Понижение
уровня, м
|
Удельный
дебит,
м3/час
|
Количество
часов на
заданной
ступени
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Отобрано ________ проб воды на химический и _______ проб воды
на бактериологический анализ, которые выполнены __________________
(наименование
__________________________________________________________________
лаборатории, где выполнялись анализы, дата исследований)
7. В период проходки скважины (с __________ по __________ )
дата дата
отобрано ______________ документационных образцов пород, которые
(количество)
упакованы в _______________ ящиках и передаются на хранение
(количество)
заказчику (СНиП 3.05.04-85*).
8. Скважина закрыта металлической крышкой, ввинченной
(приваренной) в муфту обсадной трубы диаметром ________ мм. Крышка
имеет отверстие под болт-пробку для замера уровня воды; на
обсадной трубе нанесен номер скважины, название организации-
исполнителя и год бурения (СНиП 3.05-04-85*).
Подписи:
Сдали ________________ Приняли ________________
________________ ________________