Приложение

к Инструкции о порядке применения

положения о паспорте моряка

Форма N 11

(штамп органа, принявшего

на хранение паспорт моряка)

Исх. N: ______ от __________

                               СПРАВКА

                О ПРИЕМЕ ПАСПОРТА МОРЯКА НА ХРАНЕНИЕ

Дана _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

                       (дата и место рождения)

в том, что принадлежащий ему паспорт моряка серии ______ N __________,

выданный _____________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт моряка)

"__"_______________ ____ г.

      (дата выдачи)

паспорт действителен до "__"_________ ____ г.

принят на хранение ___________________________________________________

                     (наименование органа, принявшего паспорт моряка

                                     на хранение)

Паспорт моряка сдан на хранение по причине ___________________________

______________________________________________________________________

     Находящийся  на  хранении  паспорт  моряка  подлежит  выдаче  при

предъявлении  документов,  подтверждающих  наем  на  работу  на  судно

российского или иностранного судовладельца.

_____________________                 _________________________________

     (должность)                        (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.