spravka-o-dokhodakh
Утверждена
Постановлением Губернатора
Московской области
от 1 сентября 2009 г. N 123-ПГ
В _____________________________________________________________________
(указывается наименование кадрового подразделения органа
государственной власти Московской области, государственного органа
Московской области)
СПРАВКА
О ДОХОДАХ, ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО
ХАРАКТЕРА ГОСУДАРСТВЕННОГО ГРАЖДАНСКОГО СЛУЖАЩЕГО
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место службы и занимаемая должность)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.
по 31 декабря 20__ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве
собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода
(на отчетную дату):
Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <1>
N
п/п
|
Вид дохода
|
Величина дохода
<2> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Доход по основному месту работы
|
|
2
|
Доход от педагогической деятельности
|
|
3
|
Доход от научной деятельности
|
|
4
|
Доход от иной творческой деятельности
|
|
5
|
Доход от вкладов в банках и иных кредитных
организациях
|
|
6
|
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих
организациях
|
|
7
|
Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)
|
|
8
|
Итого доход за отчетный период
|
|
--------------------------------
<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
2.1. НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО
N
п/п
|
Вид и наименование
имущества
|
Вид
собственности
<1>
|
Место нахождения
(адрес)
|
Площадь (кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Земельные участки <2>:
1)
2)
3)
|
|
|
|
2
|
Жилые дома:
1)
2)
3)
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
1)
2)
3)
|
|
|
|
4
|
Дачи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
5
|
Гаражи:
1)
2)
3)
|
|
|
|
6
|
Иное недвижимое
имущество:
1)
2)
3)
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Московской области, который представляет сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. ТРАНСПОРТНЫЕ СРЕДСТВА
N
п/п
|
Вид и марка транспортного
средства
|
Вид собственности
<1>
|
Место регистрации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Автомобили легковые:
1)
2)
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
1)
2)
|
|
|
3
|
Автоприцепы:
1)
2)
|
|
|
4
|
Мототранспортные средства:
1)
2)
|
|
|
5
|
Сельскохозяйственная техника:
1)
2)
|
|
|
6
|
Водный транспорт:
1)
2)
|
|
|
7
|
Воздушный транспорт:
1)
2)
|
|
|
8
|
Иные транспортные средства:
1)
2)
|
|
|
--------------------------------
<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля государственного гражданского служащего Московской области, который представляет сведения.
Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ
НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
N
п/п
|
Наименование и адрес
банка или иной
кредитной организации
|
Вид и валюта
счета <1>
|
Дата открытия
счета
|
Номер
счета
|
Остаток
на счете
<2> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
<2> Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
4.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
N
п/п
|
Наименование
и организационно-
правовая форма
организации <1>
|
Место
нахождения
организации
(адрес)
|
Уставный
капитал <2>
(руб.)
|
Доля
участия <3>
|
Основание
участия <4>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
N
п/п
|
Вид ценной
бумаги <1>
|
Лицо, выпустившее
ценную бумагу
|
Номинальная
величина
обязательства
(руб.)
|
Общее
количество
|
Общая стоимость
<2> (руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), _____________________________________________________.
--------------------------------
<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ
ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА
5.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ
В ПОЛЬЗОВАНИИ <1>
N
п/п
|
Вид имущества
<2>
|
Вид и сроки
пользования <3>
|
Основание
пользования <4>
|
Место
нахождения
(адрес)
|
Площадь
(кв. м)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
<3> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
<4> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <1>
N
п/п
|
Содержание
обязательства
<2>
|
Кредитор
(должник)
<3>
|
Основание
возникновения
<4>
|
Сумма
обязательства
<5> (руб.)
|
Условия
обязательства
<6>
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись государственного гражданского служащего
Московской области)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
--------------------------------
<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
<5> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.