Приложение 2

к Приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 24 марта 2010 г. N 468

Угловой штамп ЛПУ

                                  СПРАВКА

        МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О НАЛИЧИИ (ОТСУТСТВИИ) ЗАБОЛЕВАНИЯ,

        ПРЕПЯТСТВУЮЩЕГО ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ ГРАЖДАНСКУЮ

            СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                            ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ,

                        от "___" __________ 20__ г.

    1. Выдано _____________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения здравоохранения)

    2. Наименование   учреждения   здравоохранения,   куда   представляется

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

                                  (Ф.И.О. государственного гражданского

                                     служащего Российской Федерации,

                                   муниципального служащего либо лица,

                               поступающего на государственную гражданскую

                                       службу Российской Федерации,

                                          муниципальную службу)

    4. Дата рождения ______________________________________________________

    5. Адрес места жительства _____________________________________________

    6. Заключение

    Выявлено наличие (отсутствие) заболевания,  препятствующего поступлению

на  государственную  гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную

службу) или ее прохождению <*>.

    Врач, выдавший Заключение: _________ __________________________________

                               (подпись)              (Ф.И.О.)

    Место печати

    --------------------------------

    <*> Нужное подчеркнуть.