Приложение N 4

к Приказу МЗ МО и МОФОМС

от 26 мая 2005 г. N 128/65

             ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ N ____ К ДОГОВОРУ

                 N _____ от "___" ________ 20__ г.

┌────┬───┬───┬────┬────┬───┬────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬───┐

│    │   │   │    │    │   │    │   │   │   │   │   │   │    │   │

├────┴───┼───┴────┴────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴───┤

│Код СМО │Группа символов, не содержащая внутренних пробелов     │

└────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘

     О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

г. Москва                                   "__" _________ 20__ г.

    Московский   областной   фонд    обязательного    медицинского

страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного

директора   А.А.Череповой,  действующей  на основании Положения, и

страховая медицинская  организация  _____________________________,

в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице _____________________,

                                             (должность, Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

действующего на основании устава и лицензии N ____________________

от "___" ____________ ______ г., выданной ________________________

__________________________________________________________________

в соответствии с Правилами  обязательного медицинского страхования

граждан в Московской  области, заключили  настоящее дополнительное

соглашение о нижеследующем:

    I. Дополнить  пункт 2.1.1. договора о финансировании ОМС после

слов "подтвержденную Фондом" следующими словами:

    ", в том числе  по Заявке на финансирование деятельности общих

врачебных практик (индивидуальных,   групповых практик, отделений,

центров  ОВП) __________________________________________________."

                  (наименование муниципального образования)

    II. Дополнить  пункт  2.1.3.1. договора  о финансировании  ОМС

следующими  словами:

    ", в том  числе по Заявке на финансирование деятельности общих

врачебных  практик  (индивидуальных, групповых практик, отделений,

центров ОВП)."

    III. Дополнить пункт  2.2.5.  договора  о  финансировании  ОМС

абзацем следующего содержания:

    "В ____________________________________________ все финансовые

         (наименование муниципального образования)

операции,   связанные   с   финансированием   медицинской  помощи,

оказанной   общими   врачебными    практиками    (индивидуальными,

групповыми практиками, отделениями,  центрами ОВП), производятся и

учитываются отдельно".

    Настоящее    дополнительное    соглашение   вступает  в   силу

с ____________________ 2005 г.

        Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

    Фонд:

    Наименование:  Московский   областной    фонд    обязательного

медицинского страхования.

    Юридический адрес: 143900,  Московская  область,  г. Балашиха,

ул. Советская, д. 18.

    ИНН 7702129350,   КПП 500101001.

    ОКПО 29216293,    ОКОНХ 96190.

    Т/с  40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного

территориального управления Банка России.

    БИК 044583001.

    Страховщик:

    Наименование: ________________________________________________

__________________________________________________________________

    Юридический адрес: ___________________________________________

__________________________________________________________________

    ИНН __________________ КПП ___________________________________

    ОКПО _________________ ОКОНХ _________________________________

    Р/с ____________________________ в ___________________________

                                          (наименование банка)

    К/с ____________________________ БИК _________________________

                          Подписи сторон

    Страховщик:                            Фонд:

    _______________________                Исполнительный директор

         (должность)                       Черепова А.А.

    _______________________                _______________________

       (Ф.И.О., подпись)                      (Ф.И.О., подпись)

    "___" _________ 20__ г.                "___" _________ 20__ г.

                       М.П.                                   М.П.