khodataystvo-o-pereselenii
Приложение N 1
к Протоколу
между Министерством внутренних дел
Российской Федерации и Министерством
внутренних дел Латвийской Республики
о порядке реализации Соглашения между
Правительством Российской Федерации и
Правительством Латвийской Республики
о регулировании процесса переселения
и защите прав переселенцев
от 2 июня 1993 года
Аппарат Представителя
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по делам
миграции при Посольстве
Российской Федерации в
Латвийской Республике
(далее - "Представительство")
ХОДАТАЙСТВО
В соответствии с Соглашением между Правительством Российской
Федерации и Правительством Латвийской Республики о регулировании
процесса переселения и защите прав переселенцев от 2 июня 1993
года прошу выдать мне и членам моей семьи удостоверение
переселенца.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их)
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан, срок действия)
__________________________________________________________________
6. Образование ___________________________________________________
(наименование учебного заведения, дата окончания,
специальность по диплому)
7. Профессия _____________________________________________________
8. Место работы (последние 5 лет)_________________________________
(наименование организации, должность)
9. Семейное положение_____________________________________________
10. Состав семьи (включая заявителя) _____чел.
11. Сведения о членах семьи, намеренных переселиться со мной:
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Степень
родства
<*>
|
Дата и
место
рождения
|
Гражданство
|
Образование
(профессия,
специальность)
|
Место
работы,
должность
(последние
5 лет)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
------------------------------------
<*> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.
12. Адрес последнего постоянного места жительства
__________________________________________________________________
13. Кто из членов вашей семьи намерен остаться проживать по
прежнему адресу:
__________________________________________________________________
14. Все ли члены семьи проживают по указанному в п. 12 адресу ____
(да/нет). Если "нет", укажите, кто из членов семьи и по какому
иному адресу проживает ___________________________________________
15. Имеют ли члены Вашей семьи, достигшие 16-летнего возраста,
паспорт_______(да/нет). Если "нет", укажите, кто не имеет паспорта
и по какой причине _______________________________________________
16. Предоставлялся ли ранее Вам и/или членам Вашей семьи статус
беженца, вынужденного переселенца _________ (да/нет). Если "да",
укажите, в отношении кого, какой статус, в каком государстве,
когда и сохраняется ли статус в настоящее время __________________
17. Выдавалось ли Вам и/или членам Вашей семьи удостоверение
переселенца в Российскую Федерацию из Латвийской Республики
(да/нет). Если "да" укажите, кому, когда и действительно ли оно в
настоящее время___________________________________________________
18. Владеете ли Вы и/или члены Вашей семьи русским языком ________
(да/нет).
19. Имеете ли Вы и/или члены Вашей семьи инвалидность ___(да/нет).
Если "да", то укажите, кто и какой группы
__________________________________________________________________
20. Находитесь ли Вы и/или члены Вашей семьи на военной службе по
призыву или контракту в государство выезда _______(да/нет).
21. Имеются ли обстоятельства, не позволяющие Вам и/или членам
Вашей семьи выехать из Латвийской Республики ______(да/нет). Если
"да" - поясните___________________________________________________
22. Привлекались ли Вы и/или члены Вашей семьи к уголовной
ответственности ______(да/нет).
23. Имеете ли Вы и/или члены Вашей семьи родственников, постоянно
проживающих в Российской Федерации __________(да/нет). Если "да" -
укажите степень родства и адрес их проживания_____________________
24. Сведения о занимаемом жилье в Латвийской Республике (др.
недвижимости)_____________________________________________________
25. Место предполагаемого поселения в Российской Федерации
(указать адрес, Ф.И.О. принимающего лица, степень родства)
__________________________________________________________________
26. Укажите сведения о профилактических прививках Ваших детей
__________________________________________________________________
27. Сведения об имуществе, оставляемом за собой в Латвийской
Республике________________________________________________________
28. Сведения об имуществе, вывозимом в Российскую Федерацию
__________________________________________________________________
29. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить
__________________________________________________________________
Подтвердите своей подписью текст следующего содержания:
Я своей подписью удостоверяю, что:
В своем ходатайстве и всех приложенных документах указал(а) полные и подлинные сведения.
Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что предоставление ложных сведений, послуживших основанием для получения удостоверения переселенца, может повлечь отказ в предоставлении мне и членам моей семьи прав и льгот при переезде (переселении) в соответствии с Соглашением между Правительством Российской Федерации и Правительством Латвийской Республики о регулировании процесса переселения и защите прав переселенцев от 2 июня 1993 года.
Признаю право Представительства выяснять любые факты, которые связаны с моим переездом на постоянное место жительства в Российскую Федерацию и использовать для этой цели любую информацию, указанную в данном ходатайстве и приложенных к нему документах (перечень определяется Представительством).
" "_________ ____г. Подписи заявителя и намеривающихся
(дата заполнения Ходатайства) переселиться с ним совершеннолетних
членов семьи (с указанием фамилии,
инициалов и паспортных данных)
_________________/_________________
_________________/_________________
_________________/_________________
_________________/_________________
__________________________________________________________________
Дата регистрации Ходатайства " " ___________ ______г.
(подпись)
Заключения Представительства по вопросу выдачи Удостоверения
переселенца_______________________________________________________
" " ___________ ______г.
__________________________
(должность и подпись)
Заключения уполномоченного органа Министерства внутренних дел
Латвийской Республики о наличии или отсутствии обстоятельств,
препятствующих выезду.
Оснований для отказа в выдаче Удостоверения переселенца не имеется
"__"________ _____г. N _____________
____________________________
(должность и подпись)
имеются (указать) ________________________________________________
"__" _______ ____г. N _______________
____________________________
(должность и подпись)
Удостоверение переселенца выдано
N ______ от "__" _______ ____
N ______ от "__" _______ ____
Срок действия Удостоверения переселенца - 1 год со дня выдачи.
________________________
(должность и подпись)
М.П.