Приложение 4

к Порядку выдачи

сертификатов химического

состава в части содержания

драгоценных металлов

на руды и концентраты цветных

и черных металлов, производные

продукты от них

СЕРТИФИКАТ

ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА НА СОДЕРЖАНИЕ ДРАГМЕТАЛЛОВ

Зарегистрирован

в реестре Роскомдрагмета

"__"________ 199_ г.

N ____________________

Действителен до _____ 199_ г.

     Выдан заявителю (предприятию) ___________________________________

                                        (наименование организации -

______________________________________________________________________

        заявителя (предприятия - поставщика), адрес, код ОКПО)

     Настоящий сертификат    удостоверяет,    что   идентифицированный

надлежащим образом образец (проба) продукции _________________________

                                                    (наименование

______________________________________________________________________

                        продукции, вид, марка,

______________________________________________________________________

                          коды ТН ВЭД и ОКП)

испытан в соответствии с требованиями, установленными в ______________

                                                         (обозначение

______________________________________________________________________

   стандартов или иных нормативных документов, в т.ч. аттестованных

                               методик)

     Испытания (анализ)  образцов  (проб),  проведенных  испытательной

лабораторией (центром) _______________________________________________

                           (наименование испытательной лаборатории

______________________________________________________________________

          (центра), регистрационный номер АИЛ в Госреестре)

протокол испытаний ___________________________________________________

                                  (номер, дата утверждения)

показали, что содержание драгметаллов ________________________________

                                         (наименование драгметаллов)

составляет ___________________________________________________________

                    (% содержание и в пересчете грамм / тонна)

Сертификат выдан _____________________________________________________

                     (наименование, организации, выдавшей сертификат

______________________________________________________________________

        химического состава на содержание драгметаллов, адрес)

     Руководитель организации,

     выдавшей сертификат

     _________________________ ______________________

            (подпись)           (инициалы, фамилия)

            М.П.

"___"__________ 199_ г.