1183
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1073н
Форма
АКТ БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ПЕРЕДАЧИ ДОНОРСКОЙ КРОВИ
И (ИЛИ) ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Организация-поставщик:
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:
N п/п
|
Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797*
|
Объем
|
N контейнера
|
Группа крови по системе AB0
|
Резус-принадлежность
|
Антигены эритроцитов (при наличии)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
* Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.