Приложение 4

к Распоряжению Федерального

дорожного агентства

от 13 июля 2004 г. N АН-81-р

РЕКВИЗИТЫ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Полное наименование организации _______________________________

2. Сокращенное наименование организации __________________________

3. Юридический адрес организации _________________________________

                                 (почтовый индекс, область, район,

                                         населенный пункт,

                                  наименование улицы, номер дома)

4. Почтовый адрес организации ____________________________________

                               (почтовый индекс, область, район,

                                       населенный пункт,

                                наименование улицы, номер дома)

5. Номер телефона организации ____________________________________

6. Номер факса организации _______________________________________

7. ИНН организации _______________________________________________

8. Код ОКПО организации __________________________________________

9. Код СОАТО организации _________________________________________

10. Код ОКВЭД (ОКОНХ) организации ________________________________

11. Руководитель организации _____________________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество)

12. Главный бухгалтер организации ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

13. Размер уставного капитала ____________________________________

                                            (рублей)

14. Общая    балансовая    стоимость    основных    средств     на

01.01.2004 ________________

               (рублей)

15. Среднесписочная численность организации ______________________

                                                   (человек)

Руководитель ___________________________

                     (подпись)