N
п
/
п
|
Дата
по-
ступ-
ления
в
тер-
рито-
ри-
аль-
ную
изби-
ра-
тель-
ную
ко-
мис-
сию
|
Форма
по-
ступ-
ления
(по
почте,
лично,
с по-
мощью
друго-
го ли-
ца)
|
Ф.И.О.
автора
заяв-
ления
|
Ад-
рес
зая-
ви-
теля
|
Номер
изби-
ра-
тель-
ного
учас-
тка
|
Пра-
виль-
ность
данных
под-
твер-
ждает-
ся
под-
писью
члена
комис-
сии,
дата
внесе-
ния
подпи-
си
|
По
итогам
про-
верки
заяви-
тель в
списке
изби-
рате-
лей
зна-
чится
(не
зна-
чится)
|
Дата
на-
прав-
ления
заяви-
телю
бюлле-
теня с
отмет-
кой
"Го-
лосо-
вание
по
почте"
|
На-
прав-
лен ли
инфор-
маци-
онный
мате-
риал,
Памят-
ка,
кон-
верт с
адре-
сом
УИК,
чистый
кон-
верт
|
Данные
вклю-
чены в
выписку
из ре-
естра и
направ-
лены в
участ-
ковую
комис-
сию
избира-
тель-
ного
участка
N ____
|
Пра-
виль-
ность
данных
под-
твер-
жда-
ется
под-
писью
члена
комис-
сии
(дата
вне-
сения
под-
писи)
|