N           
Свидетельства

Дата выдачи 
Свидетельства

Наименование  
юридического  
лица, Ф.И.О.  
индивидуального
предпринимателя

Адрес            
местонахождения  
юридического лица
(место регистрации
индивидуального  
предпринимателя) 

Адрес объекта
мелкорозничной
торговой сети

Тип и       
специализация
объекта     

Срок действия
Свидетельства

Роспись     
в получении 
Свидетельства

Отметка     
о прекращении
Свидетельства

1     

2     

3      

4       

5      

6     

7     

8     

9