N 
п/п

Реестровый
номер     

Дата      
регистрации

Наименование 
организации, 
Ф.И.О.       
представителя,
телефон      

Дата выдачи
разрешения
и его N   

Адрес     
установки,
площадь   
рекламного
поля,     
количество
сторон    

N и дата     
свидетельства
о постановке 
на налоговый 
учет         

Отметка об
уплате    
госпошлины,
сумма     

Ф.И.О. и  
подпись   
сотрудника