Приложение 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по осуществлению государственной

функции по выдаче разрешений

на выбросы, сбросы загрязняющих

веществ в окружающую среду

Образец

                                                                 Экз. N ___

                             Разрешение N ___

             на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду

  На основании приказа _______________________________ от _________ N ___

                       (наименование территориального

                            органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

   для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая

   форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи

    о создании юридического лица; для индивидуального предпринимателя -

     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего

    его личность, основной государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

                 идентификационный номер налогоплательщика

разрешается  осуществлять  сброс  загрязняющих  веществ в составе сточных и

(или) дренажных вод:

по выпуску N __ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.;

по выпуску N __ - в период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

    Перечень  и  количество загрязняющих веществ по каждому из ___ выпусков

сточных  и  (или)  дренажных  вод  указаны  в  приложениях (на __ листах) к

настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

    Дата выдачи разрешения: "__" ______ 20__ г.

Руководитель территориального

органа Ростехнадзора (или

должностное лицо, его замещающее) _______________ (__________)

                                     (подпись)        ФИО

    М.П.