Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 18.06.2009.

                                 РАСПИСКА

    __________________________________________________________________

                  (место и дата выдачи расписки прописью)

    Я, _______________ (Ф.И.О.), на основании заявления о выходе из состава

участников ООО "________________" от "__"_______ _____ г. вышел из  состава

участников ООО "___________".

    В связи с этим "__"______ ___ г. получил действительную стоимость доли,

принадлежащей мне в имуществе ООО "_____________", составляющую ___________

(_____________________) рублей. Материальных и иных претензий  к Обществу с

ограниченной ответственностью "____________" не имею.

    "__"________ ____ г. __________________/_______________

                             (подпись)         (Ф.И.О.)

    Подпись заверяю

    Руководитель ООО "___________" __________________

                                        (подпись)