Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.02.2010.

Образец

Командиру 3-го зрдн 799-го зрп

подполковнику Е.Е. Лаптеву

РАПОРТ

Прошу Вашего ходатайства перед вышестоящим командованием о внесении в графу 21 послужного списка моего личного дела записи о нахождении на моем иждивении моей матери - Дударевой Анны Дмитриевны, 1935 года рождения, инвалида II группы, нуждающейся в постоянном постороннем уходе, проживающей вместе со мной с 1998 года.

Муж моей матери и мой отец Дударев И.М. умер в 1998 году.

Кроме меня, у моей матери имеется еще один сын - Дударев Александр Иванович, 1970 года рождения, однако он является инвалидом с детства, получает небольшую пенсию и оказывать помощь матери возможности не имеет.

Приложения:

1) копия паспорта А.Д. Дударевой;

2) заключение учреждения МСЭ об инвалидности А.Д. Дударевой и ее нуждаемости в постоянном постороннем уходе;

3) справка отделения ПФР о размере пенсии А.Д. Дударевой;

4) копия свидетельства о смерти И.М. Дударева;

5) копия свидетельства о рождении В.И. Дударева;

6) копия свидетельства о рождении А.И. Дударева;

7) заключение учреждения МСЭ об инвалидности А.И. Дударева;

8) справка отделения ПФР о размере пенсии А.И. Дударева.

Старшина 3-го зрдн

старший прапорщик В. Дударев

10 февраля 2010 г.