Данная форма, утвержденная Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259, введена в действие 27 июня 2003 года.

Утверждена

Приказом

Министерства энергетики

Российской Федерации

от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 12Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)             5 лет

                       РАПОРТ N __________

                   ОБХОДЧИКА ТРАСС ГАЗОПРОВОДОВ

Мною _____________________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О.)

при обходе трассы газопровода  по  маршруту N  выявлены  следующие

нарушения ________________________________________________________

                           (перечислить нарушения

__________________________________________________________________

                 с указанием места их обнаружения)

Были приняты следующие меры безопасности _________________________

Прошу принять соответствующие меры. Обходчик ____________ ______ ч

                                              (подпись)

______ мин.

Принятые меры ____________________________________________________

Должность и подпись исполнителя работ ____________________________

"__"________ 200_ г. _____ ч _____ мин.