Акт на укладку защитного футляра на переходе трубопровода через автомобильную (железную) дорогу. форма № 2.25

Приложение Е (обязательное) к Правилам капитального ремонта магистральных нефтепродуктопроводов на переходах через водные преграды, железные и автомобильные дороги I - IV категорий

Министерство _______________            Форма N 2.25
Объединение, трест _________          Основание: ВСН 012-88 (часть II)
СМУ, СУ, ПМК, КТП __________          Строительство __________________
Участок ____________________          ________________________________
Объект _________________________

АКТ N _________
НА УКЛАДКУ ЗАЩИТНОГО ФУТЛЯРА НА ПЕРЕХОДЕ ТРУБОПРОВОДА
ЧЕРЕЗ _______________________________ ДОРОГУ
(автомобильную, железную)

от "__"____________ 200_ г.

Составлен представителями: генподрядчика _____________________________
(должность,

____________________________________________, службы контроля качества
организация, фамилия, инициалы)

________________________________________________, технадзора заказчика
(должность, организация, фамилия,
инициалы)

__________________________________________ о том, что на участке км/ПК
(должность, организация, фамилия,
инициалы)

_______________ трубопровода перехода через __________________________
(наименование дороги)

в соответствии с проектом по рабочему чертежу N ______________________
уложен защитный футляр из стальных труб диаметром ________________ мм,
протяженностью _______________________ м, покрытый противокоррозионной
изоляцией ___________________________ и защищенный установкой ________
(указать тип покрытия)

шт. протекторов марки ____________________________. Защитный потенциал
соответствует  проектному значению.  Футляр готов под укладку перехода
трубопровода через дорогу.

Представитель генподрядной
организации                    ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель службы
контроля качества              ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель технадзора
заказчика                      ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)
Представитель
заинтересованной
или причастной
организации                    ___________________, _________, _______
(фамилия, инициалы)  (подпись)   (дата)



Источник - Приказ Минэнерго РФ от 06.06.2001 № 164