Ходатайство о выдаче индивидуального пропуска для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение N 5 к Административному регламенту (п. 17)

________________________________________
(наименование предприятия, объединения
________________________________________
предприятий, организации, учреждения,
________________________________________
общественного объединения)

ХОДАТАЙСТВО

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону
___________________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
сроком пребывания до __ ______________________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _________________ 20__ г.
Транспортное средство  1  ___________________ _____________________________
(тип)                    (марка)
_______________________________________ ___________________________________
(государственный регистрационный знак)    (идентификационный номер (VIN))

Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство:
фамилия __________________________ имя ____________________________________
отчество _________________________ дата и место рождения __________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  2  _________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения,
воинской части  3 , занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона  2  __________________________________
Место жительства (пребывания)  2  _________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
полный адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона  2  ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
____________ N _________________ выдан ____________________________________
(серия)                                     (наименование органа,
______________________________________________ __ _________________ ____ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)    (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)
С ним следуют дети, не имеющие паспортов  2  ______________________________
(фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы  4  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.  5

__ _________________ 20__ г.


1 Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
2 Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.
3 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
4 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.
5 Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.



Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)