protokol-osmotra-prinadlezhashchey-yuridicheskomu-litsu-territorii-na-territorii
Приложение N 4
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению
государственного административно-технического надзора
на территории Московской области за соблюдением правил
по обеспечению чистоты, порядка и благоустройства,
надлежащим состоянием и содержанием объектов
и производством работ на территории Московской области
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО НАДЗОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА ПРИНАДЛЕЖАЩЕЙ ЮРИДИЧЕСКОМУ ЛИЦУ
(ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ) ТЕРРИТОРИИ (ОБЪЕКТА)
N ______________/_____________________/______________
(N отдела, ЦА) (табельный N) (порядковый N)
"__" ________ 200__ г. __ ч __ мин. _____________________________________
(место составления протокола)
1. Я, _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)
на основании ст. 27.8 КоАП РФ, ст. 33, ст. 34 Закона Московской области
N 161/2004-ОЗ "О государственном административно-техническом надзоре
и административной ответственности за правонарушения в сфере
благоустройства, содержания объектов и производства работ на территории
Московской области" составил настоящий протокол о том, что мною произведен
осмотр территории, принадлежащей юридическому лицу (индивидуальному
предпринимателю), в присутствии понятых:
1.1. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество _______________
Адрес: _________________________________________________ Подпись __________
(адрес места жительства, телефон)
1.2. Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество _______________
Адрес: _________________________________________________ Подпись __________
(адрес места жительства, телефон)
2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
Адрес: ____________________________________________________________________
(местонахождение юридического лица (индивидуального предпринимателя)
3. Данные о представителе юридического лица (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, документы, удостоверяющие
полномочия представителя (наименование, номер)
4. Описание произведенного осмотра:
4.1. Место, дата и время осмотра территории _______________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Осмотром установлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(оборотная сторона)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Понятой _______________________________________ Подпись ___________________
(фамилия, инициалы)
Понятой _______________________________________ Подпись ___________________
(фамилия, инициалы)
Иные лица, участвующие в осмотре:
_______________________________________ Подпись ___________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________ Подпись ___________________
(фамилия, инициалы)
_______________________________________ Подпись ___________________
(фамилия, инициалы)
5. В процессе проведения осмотра применялась ______________________________
___________________________________________________________________________
(указать примененные способы фиксации доказательств
(фото- или киносъемка, видеозапись и пр.)
(указать виды примененных технических средств)
6. К настоящему протоколу прилагается _____________________________________
___________________________________________________________________________
7. Копию протокола получил(а) _____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
"___" ___________ 200__ года
8. Подпись должностного лица, составившего протокол _______________________
(фамилия, инициалы,
подпись)
М.П.