Код формы по ОКУД _______________

                                 Код учреждения по ОКПО __________

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

                СССР                          Форма N 027-2/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________           04.10.80 г. N 1030

    наименование учреждения

                             ПРОТОКОЛ <*>

            на случай выявления у больного запущенной

              формы злокачественного новообразования

                     (клиническая группа IV)

    (Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской

карте стационарного   больного,   амбулаторной    карте.    Второй

пересылается   в  онкологический  диспансер  по  месту  жительства

больного).

    --------------------------------

    <*> -  Настоящий  протокол  составляется  и  на   III   стадию

           злокачественных новообразований визуальных локализаций.

            N Медицинской карты стационарного больного

              (амбулаторной карты) ___________

    1. Составлен лечебным  учреждением __________________________

                                                название

    ______________________________________________________________

                        и его местонахождение

    2. Фамилия, имя, отчество больного  __________________________

                                 ┌─┐      ┌─┐                  ┌─┐

    3. Возраст _____ 4. Пол: М _ │1│, Ж _ │2│_________________ └─┘

                                 └─┘      └─┘

    5. Адрес постоянного места жительства больного _______________

    ______________________________________________________________

                                                         ┌─┬─┬─┬─┐

    6. Диагноз__________________________________________ └─┴─┴─┴─┘

                                                               ┌─┐

    ______________________________ 7. Стадия _________________ └─┘

    8. Дата установления            ┌─────┬─────┬───┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

       запущенности рака            ├─────┼─────┼───┤└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                    │число│месяц│год│

    9. Дата появления первых        ├─────┼─────┼───┤┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

            признаков               └─────┴─────┴───┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по

        поводу заболевания

               дата __________ в какое лечебное учреждение _______

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    11. Дата  установления  первичного  диагноза  злокачественного

    новообразования ______________________________________________

                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    _____________________ в каком учреждении         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Указать в  хронологическом  порядке этапы обращения больного к

    врачам и в лечебные учреждения по поводу данного  заболевания,

    о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1)

    наименование  лечебного  учреждения;  2)  дата  посещения;  3)

    методы исследования и их результаты;  4) поставленный диагноз;

    5) проведенное лечение _______________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина

        запущенности): 1.  Неполное  обследование   больного.   2.

        Ошибка в      диагностике:      а)     клинической,     б)

        рентгенологической, в) патогистологической,  3. Длительное

        обследование больного.  4.  Скрытое  течение  болезни.  5.

        Несвоевременное   обращение   больного   за       лечебной

        помощью ____________________________________  ┌─┐

        Дополнительные замечания _____________________└─┘_________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

        Данные о разборе настоящего случая _______________________

        а) наименование учреждения, где проведена конференция ____

    ______________________________________________________________

        б) дата конференции ___________

        в) организационные выводы ________________________________

    ______________________________________________________________

              Подпись врача, составляющего протокол ______________

              Подпись главного врача _____________________________

              Дата составления протокола "..." _________ 19 . . г.

                                                   Для типографии!

                                        при изготовлении документа

                                                         формат А4